Contact JR Massage

Ben je een nieuwe klant? vul dit formulier in

Naam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Heeft u een hoge bloeddruk *

Ja
Nee

Heeft u een lage bloeddruk *

Ja
Nee

Heeft u allergieën ? *

Ja
Nee

Gebruikt u medicijnen *

Ja
Nee

Bent u onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, heeft u overlegd of u de massage kunt ontvangen *

Ja
Nee

Aanvullende informatie *

Stuur mij een kopie

contact

U kunt online afspraak maken, op de onderstaande link